城北自動車学校 への入校申込み

教習プラン 【普通車AT】 スタンダードプラン
希望入校日必須 年 月 日

※希望入校日を入力しても、入校が確定するわけではございませんのでご注意ください
※入校確定日につきましては、お客様へ折り返しご連絡を差し上げます
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名前(フリガナ)必須 セイ

メイ
性別必須 男性  女性  
生年月日必須 年 月 日
住所必須 郵便番号： -

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建物名等：
電話番号必須 自宅  携帯  

電子メール必須 ＰＣ  携帯  



※フォーム入力完了後、確認メールは送信されます。
※ @driver.jp ドメインより送信いたしますのでメールを受け取れるようにしてください
所持免許必須
免許あり　免許なし　

※免許ありと答えた方は下記の項目にチェックをお願いします

普通免許MT普通免許AT限定普通二輪免許AT限定
普通二輪免許普通二輪免許小型限定普通二輪免許小型AT限定
大型二輪免許大型二輪免許AT限定大型免許
けん引免許大型特殊免許小型特殊免許
原付免許普通二種免許大型二種免許
大型特殊二種免許けん引二種免許中型免許
中型免許8トン限定MT中型免許8トン限定AT中型二種免許
中型二種免許8トン限定MT中型二種免許8トン限定AT
職業必須
住民票住所 住民票に記載の住所は現住所と同じですか？

はい  いいえ  
免許履歴必須 過去に無免許運転、免許取消、停止などの処分を受けたことがありますか？

はい  いいえ  
免許ローン希望必須 はい  いいえ  

入校申込み内容を入力後、プライバシーステートメントを確認してください。

同意いただけましたらチェックを入れて、次へお進みください。

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